NCCN临床实践指南更新要点–胃癌

2011版《NCCN胃癌临床实践指南》基于大量循证医学证据进行了较多的更新。在第四届NCCN亚洲学术会议胃癌专场,美国康奈尔大学魏尔医学院伊尔森教授提纲挈领地报告了此次更新要点。

近年来,随着肿瘤免疫调控机制的逐渐清晰和基因改造技术的不断提高,肿瘤的治疗不再禁锢于传统的手术和放化疗,靶向治疗、免疫治疗等纷纷在肿瘤领域占得举足轻重的地位,同时一大波“单抗”药物也随之蜂拥而至,令人目不暇接。这些光名称就让人晕头转向的“单抗”,你知道多少呢?

外科方面更新

1.西妥昔单抗(爱必妥)

TNM分期依据2010年第7版美国癌症联合委员会标准,新版指南对胃癌TNM分期进行了调整,对N分期限定更严格,并将原来的T3归入T4a(病变累及浆膜或腹膜)。

靶点:EGFR

PET有研究显示,正电子发射体层摄影可发现约17%常规CT和磁共振成像不能发现的病灶,特别是小的腹膜后淋巴结和骨转移灶。但PET对腹膜小转移灶的检测存在缺陷,约36%的患者在PET检测中不显像。

适应症:(1)适用于KRAS野生型、EGFR表达的转移性结直肠癌。联合FOLFIRI时可作为一线;联合伊立替康可治疗单用伊立替康化疗难治的病人;单药治疗针对奥沙利铂和伊立替康为主的化疗已经失败了,或者对伊立替康不耐受的病人。

对于胃食管结合部肿瘤化疗疗效的早期评价,Ilson教授强调,化疗后2周的PET扫描结果可作为较好的生存期预测因子和术前化疗反应评估及治疗手段选择的依据。2周时对PET反应者[标准摄取值下降超过35%]化疗反应较好,组织明显坏死的比例和3年总生存率均显著高于对PET无反应者。

(2)头颈部鳞状细胞癌。联合放疗可作为局部晚期的初始治疗;联合铂类为主的治疗再加上5-FU可作为复发或转移性疾病的一线治疗;如果单药适合铂类治疗已经失败了的复发或转移性的疾病。

EMR对Tis和T1a期患者,无论身体状况评估如何,有经验的中心均可行内镜下黏膜切除术治疗。T1b期患者因病变向黏膜下层侵犯,可能发生淋巴结转移,建议考虑手术治疗。内镜黏膜下剥离术因在美国开展不多,在指南中未获推荐。

剂量用法:推荐起始剂量为400mg/m2,滴注时间120分钟,滴速应控制在5ml/min以内。维持剂量为一周250mg/m2,滴注时间不少于60分钟。提前给予H1受体阻断剂,对预防输液反应有一定作用。使用前勿振荡、稀释。

腹腔细胞学阳性将无可见腹膜转移灶、但腹腔细胞学检查阳性明确定义为M1期,不建议手术治疗。

2.帕尼单抗(Vectibix)

紫杉类联合放疗增敏对身体状况良好、肿瘤无法切除的M0患者,推荐术前放化疗或化疗,新增以紫杉类药物为基础的方案联合放疗增敏的建议。

第一个完全人源化单克隆抗体,其靶向作用于表皮生长因子受体(EGFR)。2005年7月,Panitumumab获得FDA快速通道审批资格。2005年底,安进公司及其合作伙伴Abgenix公司共同向FDA提交了该品生物制剂许可申请,用于治疗化疗失败后转移性结直肠癌。

GAST-3对未接受术前治疗患者术后的处理,新增的GAST-3部分给出推荐意见。R0术后的Tis或T1N0患者无需术后治疗。T2N0期患者可观察或放化疗联合[氟尿嘧啶或紫杉类为基础联合放疗增敏]治疗,也可给予卡培他滨单药化疗。对T3以上分期患者应考虑单纯化疗或放化疗,而指南中更倾向选择前者。新版指南就术后放疗建议,有经验的中心可进行调强放疗,以降低放疗毒性。

靶点:EGFR

对于R1或R2切除术后的处理,应考虑放化疗或化疗,增加了以紫杉类为基础的化疗。紫杉醇+卡铂方案也获推荐,因为其比FU滴注更方便给药。

适应症:(1)Vectibix是一种表皮生长因子受体拮抗剂,适用于单药治疗氟嘧啶[fluoropyrimidine],奥沙利铂[oxaliplatin],和伊立替康[irinotecan]化疗方案后疾病进展的转移结肠癌。

HER2检查基于ToGA研究的结果,指南建议,对不能手术的局部进展期、复发或转移的胃或胃食管结合部癌,可考虑曲妥珠单抗治疗。治疗前应采用免疫组化或荧光原位杂交检测人表皮生长因子受体2过表达情况,并给出了IHC判断的评分标准。

(2)转移结肠癌试验的回顾性子组分析对在密码子12或13内有KRAS突变肿瘤患者未曾显示治疗效益,有这些突变结肠直肠癌的治疗不建议使用Vectibix。

复发转移性胃癌治疗更新

剂量用法:每14天给予6mg/kg,60分钟内静脉输注(≤1000

药物选择研究显示,对于复发转移性胃癌,卡培他滨和奥沙利铂分别不劣于FU和顺铂,OXL组血栓事件发生率低于DDP组。因此,卡培他滨和奥沙利铂代替FU和DDP作为Ⅰ类证据获得推荐。

mg),大于1000mg用药时间应大于90分钟。

推荐两药联合将结肠癌的治疗模式用于胃癌治疗的尝试获得了满意结果。胃癌一线治疗可考虑OXL+5-FU+亚叶酸钙和5-FU+亚叶酸钙+伊立替康方案。且在毒性方面,结肠癌化疗方案较传统的胃癌化疗方案更有优势。而三药联合方案并未显示出较两药方案的明显优势。改良的多西他赛联合FU和DDP方案减少了毒性,可使身体状况好的患者获益。

3.曲妥珠单抗(赫赛汀)

增加二线方案指南增加了二线治疗推荐,包括FOLFIRI、FOLFOX、伊立替康联合DDP、多西他赛单药或联合紫杉醇+伊立替康方案。虽证据级别不高,但亦体现了对复发转移性胃癌二线治疗的重视。

靶点:HER2

靶向治疗关于血管内皮生长因子、表皮生因子受体通路的多项尝试未获得令人惊喜的结果。靶向药物(拉帕替尼、西妥昔单抗等)与化疗联合的多项Ⅲ期研究正在进行。目前仅有HER2检测获得推荐作为治疗选择的参考,HER2强阳性患者可应用曲妥珠单抗治疗。

适应症:(1)HER2过表达淋巴结阳性或阴性乳腺癌的辅助治疗。作为治疗方案的一部分,包括阿霉素,环磷酰胺以及紫杉醇或多西他赛;也可以联合多西他赛和卡铂;在蒽环类为基础的治疗之后可以单药使用。

曹水江 副主任医师 解放军长征医院南京分院 普外科

(2)HER2过表达转移性乳腺癌。联合紫杉醇一线使用;单药治疗适用那些已经接受过一种或多种方案的转移性疾病。

(3)HER2过表达转移性胃癌或食管胃结合部癌,之前未接受过针对转移性疾病的治疗,可联合顺铂和卡培他滨或5-FU。

剂量用法:作为单一药物或与其它化疗药合用时建议按下列初次负荷量和维持量给药。建议初次负荷量为4
mg/kg,90分钟内静脉输入。应观察病人是否出现发热,寒战或其它输注相关症状。停止输注可控制这些症状,待症状消失后可继续输注。维持剂量建议每周用量为2
mg/kg。如初次负荷量可耐受,则此剂量可于30分钟内输完。

4.帕妥珠单抗(Pejeta)

靶点:HER2

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