胃癌诊疗规范(2011年版)

一、概述

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胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,2010年卫生统计年鉴显示,2005年,胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异,环境因素在胃癌的发生中居支配地位,而宿主因素则居从属地位。有研究显示,幽门螺旋杆菌(Helicobacter
pylori,
H.pylori)感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。
为进一步规范我国胃癌诊疗行为,提高医疗机构胃癌诊疗水平,改善胃癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌,包括胃食管结合部癌。

胃癌的治疗以手术为主,手术是胃癌获得根治的唯一希望。凡临床检查无明显转移征象,各重要脏器无严重器质性病变,估计全身营养状态、免疫功能状态能忍受手术者均应予剖腹探查的机会。此外,即使有远处转移者,如果伴有幽门梗阻、穿孔、出血等危及到生命的严重并发症而一般情况尚能耐受手术者,亦应予以姑息性手术的机会,以缓解症状,减轻痛苦,提高生存质量。

二、诊断

胃癌手术治疗的效果与胃癌的病期、病理形态和手术方案的选择有很大关系。根据对胃癌生物学行为的研究,上部胃癌比中下部胃癌手术预后差。这可能因为下部胃癌以限局型者多,而上部胃癌以弥生者多。肿瘤大小对预后无明显关系,浸润弥漫型胃癌因其边缘不清,手术切除范围不易确定,且此种类型的胃癌有转移者多而广泛,手术不易彻底清除,需要术前认真的检查和多点胃镜活检,精确的判断病变范围。

应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。

腹腔镜辅助的胃癌根治术是最近新兴的微创治疗方式。对于病期较早的患者更为适合。腹腔镜手术也能够达到开放手术对切除范围和淋巴结清除的要求,创伤比较小,患者恢复较快。腹腔镜还可用于探查病变的程度,避免一部分病期过晚的患者接受不必要的手术。但因为需要采用特殊的器械,费用方面高于普通手术。

临床表现。胃癌缺少特异性临床症状,早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块,发生远处转移时,根据转移部位,可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时,可出现相应体征。

胃癌手术的要点在于标准的根治手术,要求对胃周围回流淋巴结进行系统、整块的切除,即D2廓清。同时对切缘的准确把握也是预防局部复发的重要因素。手术中无瘤术操作能够减少或避免手术中肿瘤的播散以及医源性种植转移。所以,手术水平对胃癌的预后具有重要的意义。

辅助检查。

化学治疗

1.内镜检查。

胃癌对化疗中度敏感,目前没有能够根治胃癌的化疗方案,因此化疗仅作为手术的辅助治疗方案,一般分为手术的术前、术中和术后的化疗。如果化疗敏感,可以达到以下目的:使病灶局限、降期,以提高手术切除率。减少术中肿瘤细胞播散、种植的机会。根治术后辅助化疗,消灭可能存在的残留病灶,减少转移和复发的几率。姑息性手术治疗后,控制病情发展,减轻症状,延长生存期。

胃镜检查:确诊胃癌的必须检查手段,可确定肿瘤位置,获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。

放射治疗

超声胃镜检查:有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况,推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除、内镜下粘膜下层切除等微创手术者必须进行此项检查。

未分化癌,低分化癌,管状腺癌、乳头状腺癌对放疗有一定的敏感性,癌灶小而浅者、无溃疡者效果最好,欧美比较推崇,对手术廓清的不足也有一定的辅助作用。粘液腺癌及印戒细胞癌对放疗无效,故为禁忌。化疗可能引起放射性的肾损伤和放射性肠炎的严重问题,需要有经验的医疗单位予以实施。

腹腔镜:对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者,可考虑腹腔镜检查。

据报道胃癌的术前放疗能使60%以上病例的原发肿瘤有不同程度的退缩,能够提高切除率,提高5年生存率。此外,还可以施行术中放疗。对手术中无法根治性切除,有肿瘤残留者,可以在癌残留处以银夹标记,术后经病理证实其组织学类型非粘液癌或印戒细胞癌可行术后补充放疗。

2.组织病理学诊断。
组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,报告为癌前病变或可疑性浸润的患者,建议重复活检或结合影像学检查结果,进一步确诊后选择治疗方案。

免疫治疗

胃镜活检标本处理。

肿瘤患者多伴有免疫系统的障碍。免疫治疗的适应证包括:①早期胃癌根治术后适合全身应用免疫刺激剂;②不能切除的或姑息切除的病例可在残留癌内直接注射免疫刺激剂;③晚期病人伴有腹水者适于腹腔内注射免疫增强药物。另外经济条件允许的情况下,根治术后也可以考虑给予免疫调节制剂

①标本前期处置:活检标本离体后,立即将标本展平,使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。

内镜治疗

②标本固定:置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时,小于48小时。

早期胃癌患者如符合内镜切除标准,可以采用内镜下粘膜切除等方法达到根治的目的。另外,有全身性疾病不宜手术切除者可采用内镜治疗,通过内镜应用激光、微波及注射无水酒精等方法达到治疗的目的。

③石蜡包埋:去除滤纸,将组织垂直定向包埋。

中医治疗

④HE制片标准:修整蜡块,要求连续切6~8个组织面,捞取在同一张载玻片上。常规HE染色,封片。

与其它治疗相比,中医治疗具有痛苦小,无副作用,不影响正常生理功能等许多优势。中医治疗主要以增强免疫,提高患者自身抵抗力,可以作为手术及化疗等治疗的辅助治疗手段。此外,术后肠粘连等情况下,可以采用中医治疗。中医治疗对调整植物神经系统功能等方面也有独到的疗效。

病理诊断标准。

其他治疗

①低级别上皮内肿瘤:粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性,与周围正常腺体比较,腺体排列密集,腺管细胞出现假复层,无或有极少粘液,细胞核染色浓重,出现核分裂相。

肝转移灶的射频治疗,介入治疗,局部热疗等方法在晚期患者有一定疗效,在身体条件许可的情况下可以试用。

②高级别上皮内肿瘤:粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性,与周围正常腺体比较,腺管密集,腺管细胞排列和极向显著紊乱,在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构,缺乏粘液分泌,核分裂相活跃,可见灶状坏死,但无间质浸润。

赵岩 主任医师

③粘膜内癌:即粘膜内浸润癌,不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质,局限于粘膜肌层以内。

辽宁省肿瘤医院 胃外科

④粘膜下癌:即粘膜内浸润癌继续向深层浸润,侵透粘膜肌层达到粘膜下层,未侵及胃固有肌层。

⑤早期胃癌:包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌,无论有无区域淋巴结转移证据。

病理评估。

①组织标本固定标准。 固定液:推荐使用10%-13%
中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。
固定液量:必须大于所固定标本体积的10倍。 固定温度:正常室温。
固定时间:内镜活检标本或粘膜切除标本:大于6小时,小于48小时。胃切除手术标本:沿胃大弯剖开展平固定,固定时限为大于12小时,小于48小时。

②取材要求。

A.活检标本。
核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。

B.内镜下粘膜切除标本。
送检标本由手术医师展平固定,标记方位。记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。垂直于胃壁,每间隔0.3cm平行切开标本,分成适宜大小的组织块,推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。

C.胃切除术标本(大体检查描述记录见附件1)。

a.肿瘤及切缘:肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别常规取材,肿瘤≥4块,含肿瘤浸润最深处1-2块全层厚度肿瘤,以判断肿瘤侵犯的最深层次。肿瘤与瘤旁交界部组织1-2块,观察肿瘤与邻近肉眼观正常粘膜的关系。切取远端、近端手术切缘,常规至少各1块。早期癌取材原则:切取全部手术切除标本制片,应当附图示标记采取组织块的位置,以便复诊或会诊时参照。

b.淋巴结:建议外科医师根据局部解剖和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下,病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结:全部淋巴结均需取材,建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应≥15枚。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。

c.推荐取材组织体积:不大于2×1.5×0.3cm。

D.取材后标本处理原则和保留时限。

a.剩余标本的保存:取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变,以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材,或是在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。

b.剩余标本处理的时限:建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理。

病理类型。

①早期胃癌大体类型。 Ⅰ :隆起型 Ⅱa:表面隆起型 Ⅱb:平坦型 Ⅱc:表面凹陷型
Ⅲ :凹陷型

②进展期胃癌的大体类型。 隆起型:肿瘤的主体向肠腔内突出。
溃疡型:肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。
浸润型:肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。

③组织学类型。

A.WHO分类:目前最为常用的胃癌组织学分型方法。

B.Lauren 分类:肠型、弥漫型、混合型。

病理报告内容。

A.活检标本的病理报告必须包括以下内容:

a.患者基本信息及送检信息;

b.上皮内肿瘤,报告分级;

c.可疑浸润:应当重复活检,必要时应当行免疫组化染色鉴别;

d.早期浸润性癌:提示浸润深度。
临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检组织病理检查可能难以确认实际浸润深度。

B. 内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容:

a.患者基本信息及送检信息;

b.肿瘤大小;

c.上皮内肿瘤的分级;

d.对浸润性癌,应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况等。
pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性,应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况,内镜下切除充分即可,但术后需定期随访。
预后不良的组织学特征包括:低分化,血管、淋巴管浸润,切缘阳性。
阳性切缘定义为:肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。

C. 手术切除标本的病理报告必须包括以下内容:

a.患者基本信息及送检信息;

b.大体情况:肿瘤所在部位、大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、上下切缘与肿瘤的距离;

c.肿瘤分化程度;

d.肿瘤浸润深度(T分期,T分期或pT根据有形态学依据的肿瘤细胞来决定。经新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖,不认为是肿瘤残留)(TNM分期标准见附件3);

e.检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目;

f.近端切缘、远端切缘的状况。如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性;

g.脉管和神经侵犯情况;

h.有助于鉴别诊断和指导临床治疗的特殊检查,包括免疫组化和分子病理学检测,如HER-2检测等。
临床医师必须详细填写病理诊断申请单,如实描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。

3.实验室检查。

血液检查:血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。

尿液、粪便常规、粪隐血试验。

4.影像学检查。

计算机断层扫描:CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值,
应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下,建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。

磁共振检查:MRI检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态,可酌情使用。

上消化道造影:有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态,特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。

胸部X线检查:应当包括正侧位相,可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变,侧位相有助于发现心影后病变。

超声检查:对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值,可作为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移,特别是超声造影有助于鉴别病变性质。

PET-CT:不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶,可酌情使用。

骨扫描:不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者,可考虑骨扫描检查。

四、鉴别诊断

良性疾病:胃癌无特征性的症状和体征,需与胃溃疡、胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉)、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。

胃部其他恶性肿瘤:主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴别。有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。

五、治疗

治疗原则。
应当采取综合治疗的原则,即根据肿瘤病理学类型及临床分期,结合患者一般状况和器官功能状态,采取多学科综合治疗(multidisciplinary
team,
MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,达到根治或最大幅度地控制肿瘤,延长患者生存期,改善生活质量的目的。

1.早期胃癌且无淋巴结转移证据,可根据肿瘤侵犯深度,考虑内镜下治疗或手术治疗,术后无需辅助放疗或化疗。

2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌,应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移,可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗,再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌,需根据术后病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗,必要时考虑辅助化放疗)。

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